Aanmeldingsformulier De aanmelding is bedoeld voor: *DagbestedingWeekendopvangWelke dag?ZaterdagZondagBeideNaam kind *Geboortedatum *GeslachtManVrouwAdres *StadPostcodeE-mailadres *BSNHuisartsZorgverzekering / polisnummerNaam ouder/verzorger 1 *Adres ouder/verzorger 1 *Stad ouder/verzorger 1Postcode ouder/verzorger 1Telefoonnummer ouder/verzorger 1 *E-mail ouder/verzorger 1 *Naam ouder/verzorger 2Adres ouder/verzorger 2Stad ouder/verzorger 2Postcode ouder/verzorger 2Telefoonnummer ouder/verzorger 2E-mail ouder/verzorger 2Burgerlijke staat ouders:gehuwdgeregistreerd als partnerongehuwdweduweWie heeft gezag?VaderMoederBeidenAnders/ VoogdGezinssamenstellingNaam aanmelder *OrganisatieFunctieContactgegevens TelefoonnummerContactgegevens e-mailadres *Soort financiering *PGB JeugwetMaatwerkcontractIQDiagnoseMedicijnen/AllergieënGehoor/ ZichtZelfredzaamheid (zindelijkheid/aan- en uitkleden)Zorgen en kracht ontwikkelgebiedenSociaal/ EmotioneelSpelontwikkelinginteresse gebieden (rigide)CognitiefMotorischSpraak/ Taal ontwikkelingToelichting ontwikkelachterstanden (indien aanwezig)Is het kind gevoelig voor prikkels? Hoe ziet de prikkelverwerking eruit?Functioneren in groepsverband.Kan het kind in een groep van minimaal 6 kinderen functioneren? Graag toelichten met voorbeelden/ervaringen?Kind uit zich externaliserend gedrag (meerdere keuzes mogelijk)DwarsOpstandigImpulsiefDrukAgressiefKind uit zich voor internaliseren (meerdere keuzes mogelijk)TerugtrekkenIn zichzelf kerenOnzekerAngstigToelichting externaliserend/ internaliserend gedragWat lukt wel (eventueel met ondersteuning) ten aanzien van de ontwikkelgebieden (sociaal/emotioneel/spraak-taal/motorisch/cognitief)Binnen Art Kids & co werken we met een op maat gemaakte dagplanning. Word er thuis (of vorige opvang) gebruik gemaakt van een dagplanning/routine?Ja, graag meenemen naar de intake of stuur het naar [email protected].NeeStructuur/ RoutineAanpassingsvermogen: Is het kind in staat om te gaan met plotselinge wijzigingen in de dagroutine?JaNeeHoe uit zicht dit?DoelenWens ouders ten aanzien van doelen:Wegloopgevaar aanwezigJaNeeStopt voorwerpen in mondJaNeeSlaat/schopt om zich heen/of anderenJaNeeDoet zichzelf pijnJaNeeWie bellen in geval van nood?Wie mag het kind ophalen/ wie niet? Anders dan de ouders, graag telefoonnummer(s) vermelden. *Laat regelmatig/soms emotionele buien zienJaNeeUiting van emotionele buienWoedeBoosheidWeglopenSlaanVoorwerpen gooienHoe uitten zich de bovengenoemde emotionele buien?Wat werkt kalmerend?Wat werkt niet?Is er nog ondersteuning/ zorg vanuit andere zorgaanbieders (GGZ/ ambulante begeleiding/logopedie)Art Kids & co is een overbruggingsplek een toekomstperspectief is daarom noodzakelijk *JaNeeIs er zicht (wachtlijst) op een vervolgplekOp welke plekken staat uw kind ingeschreven of op de wachtlijst? Kunt u iets vermelden over de wachttijd? *Wat is de verwachting ten aanzien van de einddatumAfspraken over de startdatumWen afsprakenverwachting ouders ten aanzien van het wennenVervoerJaNee, wij komen zelf brengen en halenGaat u als ouder(s)/ verzorger(s) gebruik maken van taxivervoer?Overige (voedings)wensen ouders/aanmeldersBijzonderhedenOverige vragen / suggestiesDatumPlaats van ondertekeningGaat u akkoord met de algemene voorwaarden? *Ja, ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden.Bericht verzenden
